¿Por qué esta charla sobre el TDAH? Como todos sabéis, se habla muchísimo del TDAH. Y es inevitable que surja el término en cuanto nos referimos a niños nerviosos, niños inatentos o niños molestos. Mi objetivo es que conozcáis en mayor profundidad este trastorno y que aprendamos a distinguir «lo que es» de «lo que no es» TDAH, porque como veréis a lo largo de esta charla, se trata de un trastorno serio del que no se debe hablar alegremente. De la misma forma que en nuestro lenguaje coloquial decimos «estoy deprimido» o «vaya depresión que tiene esa persona», subestimando una patología muy grave que afecta notablemente a quien la padece, el uso indiscriminado del término TDAH termina vaciándolo de contenido y minimizando un trastorno que puede llegar a ser muy incapacitante. Es importante, por consiguiente, que sepamos realmente de lo que estamos hablando.
Causas del TDAH
Lo primero que hemos de saber es cuál es la causa del TDAH. Las teorías son innumerables. Hay quien incluso considera que la alimentación o el tipo de educación que imparten los padres puede desembocar en un TDAH. Estas afirmaciones son completamente erróneas. Lo único claramente demostrado en relación con el TDAH es su alto componente hereditario. De hecho, de todos los trastornos que estudia la psicología, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es el que presenta una mayor predisposición genética, seguido del trastorno bipolar y de otros trastornos graves de comportamiento. Se dice que uno de cada dos hijos de padres con TDAH presentará el trastorno o al menos una sintomatología abundante. El componente hereditario es importante, por eso en clínica, siempre que sospechamos un posible TDAH, miramos hacia atrás, hacia los antecedentes familiares y nos preguntarnos «¿Cómo es papá? ¿Cómo es mamá?»
Factores ambientales: numerosos estudios indican que algunos factores pueden provocar mutaciones genéticas durante el embarazo —al fin y al cabo estamos hablando de un trastorno neurobiológico— dando lugar a sintomatología relacionada con el TDAH. Hablamos del tabaquismo, del consumo de drogas, de los trastornos emocionales —no todas las mamás que han padecido trastorno de ansiedad durante el embarazo tienen hijos con sintomatología TDAH, pero sí se observa una clara relación causa-efecto. Los estudios realizados en torno al consumo de drogas durante la gestión, en particular, de cocaína, no dejan dudas de esa relación.
Prevalencia
Se dice que hay cuatro veces más niños con TDAH que niñas. Es cierto que en clínica, en los gabinetes, un 80% de los niños que presentan esta patología son varones, pero este dato está sesgado por el hecho de que la sintomatología es mucho más evidente y fácilmente observable en el niño que en la niña, lo que hace que los padres soliciten ayuda enseguida cuando se trata de un varón. Es muy posible que la proporción de niñas que padecen TDAH sea bastante más elevada pero las familias lo desconocen porque no observan sintomatología preocupante.
¿Cuál es la sintomatología habitual? La hiperactividad, el movimiento, la falta de control de la acción, aspectos que son mucho más obvios en los niños. Los niños muestran muchas más respuestas hiperactivas que las niñas. Las niñas suelen ser más inatentas y retraídas –obviamente, hablamos siempre en relación con el TDAH—. No podemos afirmar categóricamente que haya cuatro veces más niños que niñas con TDAH. Lo más que podemos decir es que hay cuatro veces más niños diagnosticados que niñas. Por eso es importante que los padres permanezcan especialmente atentos a la niña a la que le cuesta concentrarse o que muestra señales que puedan alertarnos de una posible depresión ya que, aunque las manifestaciones son más «sutiles» y silenciosas, no por ello son menos preocupantes. Se estima que entre un 7 y un 8% de la población infantil presenta este trastorno. Como podéis ver, es un porcentaje elevado y digno de ser tenido en cuenta.
Los padres nos preguntan con frecuencia «¿El TDAH se cura?». Bien, es un trastorno con el que el paciente debe convivir toda la vida lo que no significa que, con las oportunas herramientas compensatorias, no pueda desarrollar una vida plena. Se estima que en torno al 15% de pacientes de TDAH reducirá su sintomatología al llegar a la edad adulta lo que es, como podéis ver, un porcentaje bajo. Lo normal es que el niño que nace con TDAH, sea un adulto con TDAH. Con una buena intervención, sin embargo, podremos compensar todas las áreas deficitarias.
Características del TDAH
Es un trastorno grave (y quiero subrayar lo de «grave») del neurodesarrollo. No tiene que ver con la alimentación ni con la educación. Es una cuestión genética y una deficiencia del desarrollo neurológico del niño. Posteriormente veremos las diferentes áreas afectadas por ese déficits.
¿A qué afecta el TDAH? El trastorno afecta principalmente a la atención y a la inhibición. (Más adelante veremos qué es la atención, los distintos tipos de atención y qué entendemos por inhibición). El trastorno repercute en todos los aspectos del desarrollo del niño. Los padres nos fijamos, por lo general, en los resultados académicos; va mal en el cole, suspende, repite, se lleva mal con otros niños… Pero esto sólo es la punta del iceberg. Las cosas en casa no van mejor: hay malestar y frustración. Los padres se sienten nerviosos y piensan que el niño lo hace aposta. Hay mucha sintomatología ansiosa y de frustración en casa, en la relación con los amigos, en el colegio. El TDAH afecta a todas las áreas. Por eso decimos que es un trastorno que tiene mucho de incapacitante.
Comorbilidad
Numerosos estudios ponen de manifiesto que éste es uno de los trastornos con mayor comorbilidad. Es raro que aparezca sólo. Siempre hay algo más. ¿Cuáles son las comorbilidades más frecuentes con el déficit de atención? En primer lugar, los trastornos de aprendizaje como la dislexia, por ejemplo. Es habitual que los niños con déficit de atención presenten un trastorno específico de la lectura, lo que no hace más que engordar el paquete —imaginemos la dificultad que esto supone, por ejemplo, en el colegio—. También son frecuentes los trastornos de interiorización, sobre todo de ansiedad y depresión. Estamos hablando de niños acostumbrados al fracaso. Niños que fracasan día tras día. Que todo lo hacen mal. Esta sensación de fracaso va llenando la mochila del niño cuyas respuestas son, en muchos casos, una reacción a un estado de ansiedad. Y también observamos trastornos de conducta (trastorno de conducta desafiante, trastorno bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo…). Todos estos trastornos, verdaderamente incapacitantes, tienen una relación directa con el déficit de atención.
Hablemos ahora de las dos características claves del déficit de atención.
Inhibición
¿Qué es la inhibición? ¿Qué significa? La inhibición es el sistema a través del cual nuestro cerebro nos permite, por ejemplo, dedicarnos a una tarea y descartar otra. Dicho de otra forma, centrarnos en una sola cosa. Nuestra vida cotidiana está llena de estímulos. Si atendiésemos a todos ellos, no podríamos hacer nada. Hemos de ser capaces de seleccionar aquellos a los que hemos de atender de la misma forma que hemos de ser capaces de seleccionar nuestras respuestas al entorno. Ahí es donde entra en juego el proceso de inhibición. Y cuando hablamos de inhibición hablamos principalmente de impulsividad y de hiperactividad.
Impulsividad
¿Qué es la impulsividad? Es una falta de control producida por una disfunción neurológica. Diferenciamos tres tipos de impulsividad —verbal, cognitiva y emocional— que se observan clarísimamente en pacientes por déficit de atención.
Impulsividad verbal: estoy segura de que todos conocéis a niños o incluso adultos —porque esto se da mucho en adultos— que hablan y hablan sin parar. Es una auténtica verborrea. Niños y adultos que no esperan a recibir el feedback del otro, que no se detienen a pensar si lo que dicen interesa lo más mínimo a quien les escucha. Personas que hablan sin pensar en las consecuencias de lo que dicen o en lo que piensa su interlocutor acerca de lo que están diciendo.
Impulsividad cognitiva: es una impulsividad del pensamiento. Uno actúa sin pensar en las consecuencias de sus actos y en que éstas pueden ser tremendamente negativas. El niño con déficit de atención ejecuta la acción tan pronto como el pensamiento surge en su cabeza. Y esto se traduce, inevitablemente, en errores.
Impulsividad emocional: la impulsividad emocional no está contemplada en el DSM-IV —herramienta utilizada por los psicólogos y otros profesionales de la salud en el diagnóstico de trastornos—. No figura como criterio diagnóstico y, sin embargo, es un elemento importantísimo porque, como veréis, uno de los grandes problemas de las personas afectadas por el déficit de atención es la impulsividad emocional. Y es que se quedan desnudos ante los demás. No se trata de un problema emocional. No están alteradas las emociones, sino el control sobre las emociones —si estoy contento, voy a estar contentísimo, si estoy triste, voy a estar tristísimo, si algo me enfada, me va a enfadar de manera no ajustada a la realidad y además lo voy a demostrar ante quien sea. No lo voy a vivir internamente porque carezco de autocontrol y porque mi impulsividad cognitiva y verbal me va a hacer saltar ante cualquier situación—. Este tipo de reacciones suponen un problema enorme a nivel de relación social, que incapacita a muchos pacientes porque tienen miedo de relacionarse con los demás. Siempre surge aquello de «Para que voy a hablar si se va molestar». Y es que las emociones del niño o adulto con TDAH no se ajustan a la realidad.
Hiperactividad: otra falta de control inhibitorio. En este caso, sin embargo, el niño o el adulto no puede controlar la actividad motora. Es muy frecuente, por ejemplo, ver movimientos injustificados, tics, agitación, movimiento de manos. Son niños que parecen «pulpos». Todo lo cogen. Todo lo tocan. La hiperactividad es uno de los síntomas que se reducen en gran medida al llegar a la edad adulta. Es muy posible que, en adultos con TDAH, ni siquiera se pueda valorar la hiperactividad. No es un criterio diagnóstico porque no muestran esa falta de control. Pero son muchos los adultos con déficit de atención que hacen referencia a una hiperactividad interna, una especie de gusanillo interior, a la necesidad de estar siempre haciendo algo o a la sensación de no estar tranquilos nunca. Es como si interiorizasen la hiperactividad. Son adultos que se mueven mientras están sentados, que se tocan con frecuencia las manos o que muestran otro tipo de nerviosismo contenido. La hiperactividad es, sin embargo, el síntoma que más se reduce con la edad adulta.
Hemos hablado de inhibición y nos centraremos ahora en la atención. Hay muchos tipos de atención. El ser humano se nutre de múltiples vías de atención. En la siguiente diapositiva os muestro aquellas que considero más relevantes. La primera de ellas es el estado de alerta, básico para poder realizar cualquier actividad.
Atención selectiva: es esa capacidad que nos permite focalizar nuestra atención en una sola cosa —aquella que nos importa— y obviar todo lo demás.
Atención dividida: en muchas ocasiones debemos saltar de un estímulo a otro porque las circunstancias lo requieren, pero eso no significa que demos menos importancia a uno que a otro. Nuestro nivel de alerta, nuestro nivel de atención, debe ser siempre eficaz. Cuando conducimos, por ejemplo, nuestra atención no está dividida, sino «divididísima». Muchos pacientes con déficit de atención muestran serias dificultades para conducir debido a su deficiencia atencional.
Atención sostenida: es la atención que nos permite perseverar en una tarea. Tareas complicadas, tareas que requieren planificación u organización, tareas que requieren tiempo y un elevado nivel de concentración. Si carecemos de una buena atención sostenida, perdemos el hilo constantemente.
Estas serían las atenciones básicas. ¿Pero qué ocurre con el TDAH?
Aunque encontramos excepciones, lo habitual es que la persona con TDAH presente dificultades en la atención sostenida. Ese es el gran problema del déficit de atención. El niño con TDAH puede prestar atención a veintiocho cosas a la vez —de hecho lo hace, y mucho mejor que cualquiera de nosotros—. Puede estar escribiendo mientras está pendiente de la persona que habla a sus espaldas y de la puerta que suena. No tiene problemas con la atención dividida. Tampoco suele mostrar problemas con la atención focalizada. Como sabréis por experiencia propia, si convivís con un niño que padezca este trastorno, pueden focalizar su atención en aquello que le interesa y olvidarse de todo lo demás durante horas.
¿Pero qué pasa con la atención sostenida? Esa es la atención que ponemos en marcha cuando tenemos que concentrarnos, cuando hay que elaborar un plan, cuando hay que secuenciar los pasos necesarios para que las cosas salgan como pretendemos. Si os fijáis, es aquí donde empiezan a intervenir otros aspectos como, por ejemplo, la organización temporal. Cuando hablamos de pasos, hemos de tener la capacidad de saber qué es lo que va antes y que es lo que va después. Cuando hablamos del tiempo, ya hablamos de demorar las consecuencias. Y aquí entra una dimensión mucho más amplia y compleja que, en el caso de los niños con TDAH está muy afectada.
El problema radica, por tanto, en la atención sostenida. Las otras atenciones no tienen por qué estar afectadas. Y a esa dificultad en la atención sostenida se suma además la incapacidad del niño con TDAH para resistirse a las distracciones. No significa que el niño vea más distracciones que los demás ni que preste más atención a las distracciones. No, el niño con TDAH no es hipersensible al entorno. Lo que ocurre es que mientras una persona no afectada es capaz de inhibir —su memoria de trabajo le advierte, en cuestión de milésimas de segundo, «Oye, que estás haciendo esto, eso otro no es importante»— un niño con déficit de atención no puede hacerlo. Cualquier distracción merece su atención, por nimia que sea.
Aquí estriba el problema. ¿Qué ocurre? El niño es incapaz de resistirse a las distracciones pero además hay una dificultad para retomar la tarea. Esta dificultad está relacionada básicamente con la memoria operativa que, por su importancia, explicaré después de forma más exhaustiva. Pero lo que me interesa ahora es que entendáis la idea general, es decir, lo difícil que puede ser para un niño leer, realizar un problema, llevar a cabo cualquier tarea cognitiva compleja cuando se combina la incapacidad para perseverar, la falta de inhibición a las distracciones y —una vez que me distraigo—, la incapacidad para retomar la tarea. No puede —no es que no quiera—, es que sencillamente no puede.
Me referiré ahora a la importancia de la memoria operativa. Entendemos por memoria operativa la facultad de la persona de mantener en la mente las cosas que quiere hacer. Podríamos compararla con una memoria online, siempre presente, que nos va diciendo lo que tenemos que hacer, cómo tenemos que hacerlo, qué pasos debemos seguir o qué tipo de información necesitamos (información visual, verbal…). Es el sistema ejecutivo por excelencia. Es el Pepito Grillo que nos indica cómo hemos de hacer una tarea por fácil que ésta sea. La memoria operativa es una función ejecutiva básica. Y creo que merece la pena que dediquemos algún tiempo a las funciones ejecutivas. ¿Qué son exactamente?
Como veis en la diapositiva, son funciones que nos permiten controlar nuestra conducta por medio de la información que retenemos activamente en la mente. Hay innumerables funciones ejecutivas. No existe demasiado consenso en cuanto a su clasificación, pero sí respecto a las que hemos de considerar memorias ejecutivas básicas:
Inhibición: realizar una tarea exige, como hemos visto, poder inhibir estímulos distractores así como nuestras respuestas.
Auto-monitorización: es esa capacidad de autoconciencia que nos va diciendo «Lo estás haciendo bien, sigue por ahí, un poco más, adelante». Esto tan básico es lo que entendemos por autoconciencia.
Memoria de trabajo: en este apartado debemos distinguir entre la memoria de trabajo verbal y no verbal.
Memoria de trabajo no verbal: puede ser olfativa, visual… puede estar relacionada con cualquier sentido. Sin embargo, se suele hablar de agenda visual porque, como todos sabéis, la información visual es muy rica para el ser humano.
Memoria de trabajo verbal: es lo mismo que hablar de lenguaje interior. Esto es a lo que me refería antes, la memoria operativa. La memoria de trabajo verbal es memoria operativa. Nos hablamos a nosotros mismos y nos vamos diciendo qué pasos que debemos seguir. Los estudios demuestran que cuando una persona habla para sí misma mueve los órganos implicados en el habla. Esto se observa, por ejemplo, en la musculatura facial y en menor medida de la laringe. Pero como tenemos control inhibitorio —como os explicaba anteriormente—, como no vamos a transformar en acciones todo lo que pensamos, porque podemos controlarnos, no verbalizamos esas acciones —no vamos diciendo en voz alta «Ahora tienes que hacer esto y ahora esto otro»— pero sí se produce ese lenguaje interior.
Planificación y resolución de problemas: es la capacidad para, por así decirlo, proyectarnos en el tiempo y ser capaces de organizarnos.
Anticipación y preparación para actuar: todas las funciones a las que he hecho referencia están, como podéis ver, interrelacionadas, en particular, la autorregulación y el autocontrol de las emociones. Se habla de dos cerebros —un cerebro cognitivo (y pensante) y un cerebro emocional— estrechamente relacionados. Todo lo que afecta a la emoción afecta a la cognición, y viceversa. La falta de control emocional, aparte de afectar directamente a nuestra relación con los demás, también va a repercutir a nivel de pensamiento, a nivel de cognición y, por tanto, de conducta. Y estas son las funciones ejecutivas más afectadas en el niño con TDAH.
Quisiera explicaros cómo evoluciona la memoria ejecutiva. Quienes nos dedicamos a esto hablamos con los papás, vemos al niño, conocemos la edad del niño y las dificultades que presenta, y observamos las exigencias de los padres y el tremendo desajuste entre lo que los padres esperan del niño y lo que el niño puede hacer. Sabemos que cualquier papá quiere lo mejor para su hijo y que, como ocurre tantas veces, todo se reduce a una falta de información. Por ello, es importante que sepamos cómo se desarrollan las funciones ejecutivas ya que esto nos permitirá saber qué es lo qué podemos esperar de nuestro hijo y lo qué no.
Como podéis ver en la representación gráfica, las funciones ejecutivas están en constante desarrollo. Son inmaduras al nacer y evolucionan con el paso del tiempo. Inicialmente, el niño no puede regular su conducta. Necesita a papá y a mamá. Necesita que alguien le diga «eso está bien y eso está mal». Verbaliza todo lo que hace. Muestra impulsividad verbal. Pero poco a poco va controlando ese comportamiento -es gracioso ver la evolución de los pequeños porque cada vez hablan más bajito, hasta hacerlo de forma prácticamente imperceptible: es entonces cuando hablamos de lenguaje interior. Se produce una internalización de los factores que regulan la conducta del niño.
Al principio, el niño necesita a papá y a mamá pero, hacia los cuatro o cinco años, empieza a autocontrolarse. Y ese tiempo es imprescindible por una simple cuestión de maduración cerebral. Hasta entonces, el cerebro del niño no está maduro para que éste pueda autocontrolarse. A medida que el cerebro madura, entra en escena una nueva dimensión: el tiempo. El niño pequeño vive el presente, el aquí y el ahora. No le hables de mañana ni de dentro de un mes, porque no lo va a entender. Pero, poco a poco su cerebro va creando nuevas conexiones y el niño comienza a comprender que hay un mañana, que puede esperar un poquito y que ocurrirán cosas nuevas. Entra en su vida la dimensión temporal. Y esto coincide con el desarrollo de la memoria operativa. El niño es capaz de mantener un plan durante más tiempo en su cabeza porque posee un sistema —la memoria operativa— que le va guiando. No necesita que papá o mamá o a la profesora le digan lo que debe hacer. Y lo mismo ocurre con el control emocional. A medida que el niño crece, aprende a conocer sus emociones, comprende que es lo que las provoca y aprende a regularlas.
Este complejo proceso se inicia en el momento del nacimiento pero hasta los siete años, el cerebro infantil no está preparado para exigirle ciertas conductas ni dispone de las funciones ejecutivas necesarias para poder concentrarse o autorregular su conducta, por ejemplo. Estas funciones ejecutivas seguirán desarrollándose hasta la adolescencia e incluso hasta la edad adulta.
¿Qué relación hay entre el TDAH y las funciones ejecutivas? El TDAH es, claramente, un trastorno de las funciones ejecutivas. No estamos hablando de niños inatentos, de niños dispersos o de niños maleducados. No. Hablamos de niños que presentan un trastorno severo a nivel ejecutivo. Diversos estudios de neuroimagen muestran que las áreas afectadas en los niños con TDAH se corresponden con las áreas encargadas de organizar las funciones ejecutivas a las que he hecho referencia. Se ha observado, tomando una muestra amplia, que el cerebro de los niños con TDAH es menor que el de los niños no afectados en las áreas relacionadas con las funciones de las que os he hablando, en las que se observa menor número de conexiones nerviosas y fibras.
Quisiera destacar la opinión del Dr. Barkley, estudioso del déficit de atención, acerca de que el TDAH no es un trastorno de la atención, llegando incluso a manifestar la conveniencia de modificar su denominación. En su opinión, el TDAH es un trastorno de «intención por hacer y por perseverar en distintas tareas». Es, en última instancia, un trastorno por falta de motivación, porque no hay intención por hacer, por programarse o por calificarse, con independencia de que el niño pueda atender o no. Es una cuestión interna estrechamente relacionada con la motivación o con la falta de motivación.
Os muestro a continuación la ilustración de cerebro donde aparecen señalados los principales lóbulos —frontal, parietal, occipital y temporal— porque quiero que os hagáis una idea del funcionamiento. La disfunción neuronal del TDAH se sitúa en el lóbulo frontal y a partir de ahí afecta a las conexiones con otras áreas. El lóbulo frontal tiene conexiones hacia el estriado. ¿Pero qué ocurre en el estriado? Ahí es precisamente donde reside la memoria de trabajo. Nos referimos a estas conexiones entre el lóbulo frontal y el estriado como el «área del qué» porque es aquí donde guardamos la información sobre lo que tenemos que hacer, cómo tenemos que hacerlo, qué pasos vamos a dar, etc. Todo está prescrito en el «área del qué».
Pero también hay una relación entre el frontal y el sistema límbico (el sistema emocional), en la que existe una deficiente conexión en el niño con el TDAH, tal como muestran las técnicas de neuroimagen. Hablamos en este caso del «área del por qué» —por qué hago esto, por qué tengo que hacerlo, ¿me motiva?, ¿me gusta hacer esto? ¿tengo ilusión por hacerlo?—. Uno hace algo sólo si quiere, si hay una automotivación. En el niño con TDAH el número de conexiones entre frontal y sistema límbico es mucho menor, lo que se traduce en mayores dificultades en este área.
Pero también hemos de referirnos al «área del cuándo»: a la conexión entre el frontal y el cerebelo. El cerebelo se dedica, entre muchas otras cosas, a organizar movimientos, a organizar y planificar acciones. Es el que nos dice «Para desvestirte, primero tendrás que quitarte la camiseta, después tendrás que quitarse los pantalones, etc.». No podemos hacer las cosas de forma aleatoria. El cerebelo es el encargado de planificar las acciones que debemos hacer y de indicarnos cuándo y en qué momento debemos hacerlas. Por eso, como habréis observado, las conductas de los niños con déficit de atención son tan desajustadas —acostumbran a hacer las cosas cuando no es el momento ni el lugar—. Pero la realidad es que las conexiones nerviosas entre el lóbulo frontal —el pensante, el que nos aporta la autoconciencia— con el cerebelo son defectuosas. Lo que debería ir por una autopista de cuatro carriles, va por un caminillo de cabras. Y esto repercute notablemente en la conducta del niño.
Aunque no se muestra en la ilustración, los estudios indican que el cuerpo calloso —un haz de fibras muy tupido que une los dos hemisferios— también se encuentra disminuido, a la altura del frontal, en los niños con TDAH, lo que ralentiza el traspaso de información. Como veis, el problema es mucho más complejo de lo que parece y no se puede reducir a un simple «al niño no le da la gana de prestar atención».
Conclusiones:
El TDAH es un trastorno grave del neurodesarrollo.
Quisiera hacer referencia a la «regla del 30%», término acuñado por el Dr. Barkley porque creo que es muy ilustrativa y conviene que los papás la tengan en cuenta. La lectura es la siguiente: «Tu hijo tiene siete años cronológicos y una capacidad intelectual estupenda —porque, como vimos anteriormente, el TDAH no tiene nada que ver con la capacidad para atender ni con la inteligencia. Es más, muchas veces nos encontramos con niños de altas capacidades—. Sin embargo, a nivel ejecutivo, que es lo que nos interesa en este caso, a nivel de autonomía, a nivel de cómo tu hijo se puede regular, de su capacidad para prestar atención, de cómo puede inhibir distractores, de cómo puede automotivarse (es decir, de todo lo que hemos venimos hablando hasta ahora), hemos de aplicarle un 30% menos. Quiere esto decir que si tu hijo está en primero de primaria, porque tiene seis años, a nivel ejecutivo estará en infantil». Es importante que los papás tengan esto claro cuando se enfadan con sus hijos y les exigen cosas que no están a su alcance. Y lo mismo es aplicable a los profesores. No debemos considerar la edad cronológica del niño con TDAH sino su edad ejecutiva. Porque esa será la que nos indique hasta dónde puede llegar nuestro hijo y qué podemos exigirle.
Hablamos de un trastorno de las funciones ejecutivas que afecta, sobre todo, a la capacidad para inhibir y a la memoria de trabajo. El niño carece de un hilo conductor que le vaya indicando en cada momento lo que tiene que hacer. Ese hilo, que sería la memoria de trabajo, se rompe constantemente, por su incapacidad para inhibir estímulos, y como se rompe constantemente, no hay una perseverancia. Si sumamos a esto la incapacidad para retomar la tarea —habréis observado que a los niños con déficit de atención les cuesta mucho adaptase a los cambios y a las nuevas situaciones— el resultado final es una conducta completamente desajustada.
Subrayo: es un trastorno del rendimiento no del conocimiento. Por más que le expliquemos una y otra vez al niño la misma cosa, no la va a aprender mejor. Probablemente la haya comprendido a la primera —siempre y cuando no esté, obviamente, viendo la televisión mientras le hablamos—. Cuando el niño se pone delante del libro y lee un problema y no lo entiende a la primera, no lo entiende a la segunda y tampoco lo entiende a la tercera, poco lograremos explicándole ochenta veces lo mismo y de la misma forma, porque no es una cuestión de conocimiento ni de asimilación. El niño —si tiene unas buenas capacidades cognitivas— va a entender las cosas a la primera. El problema es el «cómo lo hago», es decir, «cómo pongo sobre la mesa lo que tengo dentro de mi cabeza», «cómo lo cuento», «cómo lo explico», «cómo me enfrento a un examen». Por eso, muchas veces se habla de punto de desempeño —»tengo en cuenta las dificultades que tienes»—. Imaginad lo frustrante que es saber muchas cosas y no poder compartirlas. Y que además te suspendan. Y que además te repitan que te lo han dicho veinte veces. Si asumimos que hay un problema para extraer información, tenemos que buscar el mejor momento para el niño y, sobre todo, darle apoyo, proporcionarle muletas que le ayuden en los aspectos deficitarios. Volveremos sobre este tema más adelante.
Es, claramente, un trastorno de la percepción del tiempo. Tanto el lóbulo frontal como el cerebelo están implicados en la percepción del tiempo y, como hemos visto anteriormente, la conexión entre ambos es deficiente en el niño con TDAH.
Pero, por encima de todo, es una falta de automotivación. En mi opinión, este síntoma es uno de los que más incapacitan al niño con TDAH porque, la motivación es, en última instancia, el motor de todo lo que hacemos. Es lo que hace que nos premiamos, que nos sintamos a gusto con nosotros mismos. Y esto está claramente disminuido en los niños con TDAH.
