Disfonías infantiles: la importancia de un diagnóstico precoz

Las disfonías infantiles, son una patología emergente en la infancia. Son  frecuentes en edad escolar, afectan a casi la mitad de los niños desde los 5-6 años hasta la pubertad.

Estos periodos de disfonías pueden aparecer en los primeros meses de vida o posteriormente, al igual que los adultos algunas laringes son más frágiles que otras y por lo tanto más vulnerables a padecer una patología vocal. También la diferencia anatómica entre la laringe adulta y la laringe del niño, debe tenerse en cuenta, puesto que la laringe del niño es más propensa a factores negativos, y como órgano en desarrollo asume mayores riesgos que la del adulto. Hablamos de disfonía cuando alguno de los parámetros vocales (timbre, tono, volumen) pueda estar comprometido.

El momento de inicio de la intervención logopédica sobre cualquier problema del lenguaje es el que más influye en su pronóstico y en el tiempo necesario para su solución.

Diferencias anatómicas entre la laringe de niños y adultos

Existe diferencias anatómicas (tamaño, forma y posición) y funcionales importantes entre la laringe adulta y la laringe del niño. Conocerlas nos permitirá realizar un mejor diagnostico y una buena intervención. Los cambios morfológicos y estructurales de la vía aérea son constantes desde la cuarta semana de gestación hasta el final de la adolescencia. Estas diferencias morfológicas y la relación que guardan las distintas partes entre sí son más identificables hasta los 8 años, posteriormente los cambios se limitan al tamaño.

En cuanto a posición, la laringe adulta se sitúa entre la tercera y la sexta vértebra cervical mientras que la laringe del niño se sitúa entre C3-C4 al nacer, pero desciende hasta el nivel de C5 a los dos años, hasta la parte media de C6 a los 5 años y a la altura de C6-C7 a los 15 años.

La forma de la laringe también varía desde el nacimiento hasta la pubertad, en niños menores de 8 años, la laringe tiene forma de “cono”, donde la base posee la parte más estrecha de la estructura, posteriormente en la edad adulta adquirirá una nueva forma.

Las cuerdas vocales del adulto miden 8-11,5 mm en la mujer y 11-16 mm en el hombre, en el recién nacido tienen 6-8 mm y en un principio se encuentran inclinadas. La estructura de las cuerdas vocales en el niño es más sencilla que en el adulto, la capa de la mucosa es gruesa y no hay ligamento vocal. Tiene menos fibras de tipo I (responsables de la contracción prolongada y lenta) y tiene mayor proporción de fibras tipo II (sirven a las necesidades de un movimiento rápido de glotis para permitir una inspiración rápida sin aspiración durante la alimentación).

El hiodes es cartilaginoso al nacer y empezará a osificarse sobre los 2 años, los demás cartílagos se osificarán en la edad adulta. En un 50% de los casos la epiglotis del niño tiene forma de una omega, en lugar de presentar una ligera curva como en la del adulto.

En el niño las extensiones vocales del aritenoides constituyen una proporción de la glotis superior, de forma que las partes membranosas y cartilaginosas de las cuerdas vocales son aproximadamente iguales.

Las características funcionales del crecimiento laríngeo incluyen una disminución de la frecuencia fundamental, a medida que la laringe aumenta de tamaño.

Al nacer las estructuras tiroideas e hioideas están juntas posteriormente se separarán. Las áreas del cartílago tiroides forman un ángulo de 110º al nacer en el niño y de 120º en la niña. Este ángulo se mantendrá estable en el caso del sexo femenino con el crecimiento pero en el caso del varón se reduce a 90º en la pubertad. Unos 500Hz (Si), luego disminuye a 286,5Hz (Mi-Re) a los 7 años y posteriormente a 275,8 Hz (Re-Do) según Dejonckere (10).

La amplitud media del tono a la edad de 1-2 años es de 5 semitonos, posteriormente de 14-19 semitonos en niños varones de unos 12 años y de 16-22 semitonos en las niñas. Durante la adolescencia se produce un rápido descenso de la frecuencia fundamental lo que desencadenará que en la edad adulta la frecuencia media de la voz femenina este en 207 Hz (La) y de la voz masculina entre 120-130 Hz (Re-Do).

Señales de alerta y derivación

En el caso de sospecha de una posible alteración vocal en un niño, el profesional sanitario al que será remitido en primera instancia para la evaluación del mismo será el pediatra. Por eso es de importancia que el profesional sanitario, en este caso el pediatra, conozca y evalúe las señales de alerta que el infante pueda presentar.

Fernández Delgado (2005) clasifica estas señales de alerta según siete criterios, que pueden ser de gran utilidad.

Una vez evaluados los síntomas y la posible patología por el pediatra, este podrá determinar la derivación al otorrinolaringólogo para una exploración y posteriormente al logopeda:

•  Cuando la posible patología dura más de un mes.
•  Aparece sin relación, ni motivo aparente.
•  Si es “de siempre”.
•  Existen antecedentes familiares.
•  Si el ambiente familiar es ruidoso.
•  Le duele la garganta al imitar una voz, cantar…

Una vez iniciada la derivación al logopeda, el pediatra podrá facilitar al entorno del niño pautas de higiene vocal.

Podemos decir, por tanto, que el pediatra actuará como agente preventivo ante las patologías vocales en la infancia.

Principios de la reeducación vocal

Antes de empezar una terapia de reeducación vocal, debemos tener en cuenta para el desarrollo de la misma, un protocolo basado en unos principios vocales concretos y bien establecidos, así como una correcta evaluación del terapeuta al que el niño es derivado.

Un buen conocimiento de los principios de reeducación vocal ayudará al pediatra a realizar un mejor seguimiento de la patología y conocer el tratamiento llevado a cabo que permita informar de una mejor manera a las familias.

La voz es un sonido, generalmente los niños disfónicos no son conscientes del mundo sonoro y de las características que pueda presentar una voz, por lo tanto es fundamental el trabajar la discriminación auditiva. Con el objetivo de introducir en el niño el conocimiento de las cualidades del sonido (intensidad, tono y timbre), y aprender a discriminar, clasificar y reproducir sonidos.

La voz es movimiento, la voz está de alguna forma ligada al cuerpo, por ello es necesaria una reeducación del ámbito corporal. Trabajar la relajación, la postura, verticalidad y respiración.

La relajación en el niño disfónico es algo importante, cuando observamos que la mayoría de las disfonías infantiles derivan de un mal uso o abuso vocal, donde se observan conductas musculares de tensión, es esencial que el niño conozca las nociones de tensión/distensión para que pueda llegar a un equilibrio muscular.

La voz se apoya en una base muscular, donde intervienen la columna vertebral, la cintura escapular, la caja torácica… estas estructuras aseguran la postura y la verticalidad y el equilibrio adecuado, por lo tanto deberemos enseñar al niño cual es el correcto apoyo del cuerpo.

Así como la respiración, debemos asociar el trabajo respiratorio al corporal y no disociarlos de manera que aprenda los tiempos de respiración y un patrón respiratorio concreto que le permita adaptar la respiración a la fonación.

 La voz es expresión y comunicación, para que la voz sea una herramienta eficiente en la expresión y en la comunicación en general es necesario una preparación y un trabajo vocal.

Tratamiento de las disfonías infantiles

Las estrategias de intervención de las alteraciones de la voz dependerán del tipo de alteración. Como las disfonías infantiles más frecuentes son por mal uso o abuso vocal y por conductas de tensión muscular y mala utilización del sistema respiratorio, este apartado está destinado al tratamiento de disfonías funcionales.

Es aconsejable y sobre todo en niños de corta edad que las sesiones sean breves pero muy seguidas, por ejemplo sesiones tres veces en semana de media hora de duración. Dando además instrucciones a la familia y al colegio para instaurar los patrones de tratamiento propuesto en clínica en su vida diaria.

En la medida de lo posible, y de acuerdo a la edad del niño, le explicaremos el mecanismo de producción de voz y el tratamiento que vamos a seguir: queremos que el paciente tome conciencia de sus malos hábitos vocales y tenga en cuenta que debe modificarlos.

Se hará una grabación de la voz del niño y de la primera sesión de trabajo. Posteriormente se irán realizando más, de modo que podamos observar la evolución en el tratamiento.

Los objetivos principales de la intervención logopédica los basaremos en:

• La educación de la respiración
• La eliminación de los esfuerzos laríngeos
• La adaptación de las cavidades de resonancia al sonido emitido por la laringe

Estos objetivos los podemos asemejar a una pirámide, sin el escalón grande no podemos instaurar el escalón pequeño. Dependiendo del paciente instauraremos unos objetivos específicos, la terapia debe estar adaptada al niño.

En cuanto a disfonía funcional por abuso vocal los objetivos principales de rehabilitación son claros pero los objetivos específicos y la duración de los mismos estarán pensados por y para el paciente, su actividad diaria, limitaciones…

Evolución de las disfonías infantiles

Geneviéve (2003) describe la evolución de las disfonías infantiles dependiendo del sexo y del tratamiento recibido.

En los niños sin tratamiento, en las dos terceras partes de los casos existe una gran posibilidad de que la laringe se normalice durante la muda, aunque en la infancia se haya detectado una tendencia nodular. En el caso de los niños que hayan asistido a una reeducación vocal y haya sido efectiva, de modo que han suprimido el mal uso vocal, la voz mejorará sensiblemente y por lo tanto será una voz normal en la edad adulta.

En el caso de las niñas, debemos reseñar que son un menor porcentaje las que presentan problemas vocales en relación a los varones, pero aun así, aquellas que no acuden a terapia y no modifican su comportamiento vocal, tienen el riesgo de padecer patologías en su adolescencia. Por el contrario las que reeducan su voz, en la edad adulta obtienen una voz de calidad.

Queda patente por tanto la importancia de la terapia vocal en disfonías infantiles, pues un adecuado uso de la voz reduce la posibilidad de patologías en la edad adulta, sobre todo en personas con “fragilidad” en el conjunto laríngeo.