TDAH: más que una dificultad atencional

Antes de adentrarme en el tema que da título a este post, me gustaría hacer un brevísimo repaso por la maduración cerebral típica, porque esto nos permitirá entender mejor las dificultades del niño con TDAH.

• El cerebro madura de «abajo hacia arriba» (de lo emocional a lo cognitivo) y de «atrás hacia delante», siendo la corteza prefrontal lo último en madurar.
• El niño nace con estructuras formadas que deben conectarse a través de la sustancia blanca. Estas estructuras albergan las principales funciones ejecutivas (atención, memoria, lenguaje, emociones…).
• La corteza prefrontal -lo último que se desarrolla- es la encargada de conectar todas las áreas del cerebro y permitir su funcionamiento global. Desempeña, además, un importante papel en la regulación de las emociones. En el ser humano, ocupa una gran superficie del cerebro y alberga las funciones ejecutivas, es decir, aquellas que nos permiten planificar e iniciar acciones, identificar errores y corregirlos, evitar distracciones por estímulos irrelevantes, regular nuestras emociones, etc.

¿Pero qué ocurre en el cerebro de un niño TDAH?

Cuando hablamos de TDAH nos referimos a:

• Una afectación de la neurotransmisión en el circuito córtico-basal y prefrontal con otras áreas de la corteza.
• Una alteración de la liberación de los neurotransmisores (dopamina y noradrenalina) encargados de la conexión entre las neuronas.

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo. Su sintomatología se observa desde que el niño es muy pequeño aunque, mientras el entorno no es demandante, no genera demasiados problemas. A medida que el niño crece y se enfrenta a aprendizajes más complejos se hacen evidentes las disfunciones

Algunos datos generales de interés

La denominación «trastorno por déficit de atención» puede inducir a error: el niño con TDAH tiene atención. Lo que están afectadas son las funciones ejecutivas. Esto hace que en ocasiones se disperse o, por el contrario, preste atención a un único estímulo y no sea capaz de desengancharse y dirigirla hacia otro. Hay atención, lo que falta es un sistema que la controle en función de las demandas externas, un cometido de las funciones ejecutivas que, como sabemos, está afectado en el caso de estos niños.

El trastorno interfiere en todas las áreas del desarrollo (cognitivo, conductual, emocional y social). El déficit en las funciones congnitivas (en particular, en la atención y el control inhibitorio) genera comportamientos desajustados que afectan, entre otras cosas, a la socialización. Esto provoca un feedback negativo: la falta de adaptación social afecta a las emociones y a la conducta del niño lo que, a su vez, repercute sobre todos los aspectos cognitivos. Pongamos un ejemplo: el niño impulsivo reacciona de forma abrupta generando conflictos con sus iguales. Estos conflictos afectan a la conducta del niño y reducen su capacidad de aprendizaje por exposición al limitar las situaciones sociales que son el escenario perfecto para aprender.

Hasta la fecha no tenemos claro qué causa esta alteración de la neurotransmisión en el córtex prefrontal. Sabemos que hay un alto componente hereditario. De hecho, muchos papás y mamás se autodiagnostican cuando diagnosticamos a sus hijos. La aparición del TDAH también se vincula con otras circunstancias como nacimiento prematuro, factores ambientales (tabaquismo o consumo de drogas) o trastornos emocionales de la madre, pero carecemos de datos concluyentes sobre su etiología.

El TDAH se diagnostica cuatro veces más en niños que en niñas. Esto no significa que los varones tengan más probabilidades de manifestar el trastorno, sino que pasa más desapercibido en las niñas, entre otras cosas, porque los niños suelen mostrar más desajustes conductuales.

Su prevalencia entre la población infantil oscila entre el 5 y el 7%. No todos los niños con el trastorno serán adultos con TDAH, pero sí una proporción elevada.

¿Mejoran los niños TDAH con el tiempo?

Sí, experimentan mejoras. Es conveniente la intervención terapéutica temprana para evitar que el trastorno genere problemas de otro tipo, como ansiedad, depresión o trastornos de conducta o del aprendizaje (en particular, de la lectura, la escritura o el cálculo).

Los niños diagnosticados y tratados precozmente (también medicados cuando lo requieren) aprenden estrategias para que su paso por la etapa escolar -la más dura para un chaval de estas características- resulte menos traumática y alcancen la edad adulta con una buena autoestima y un buen desarrollo social.

El TDAH es un trastorno dinámico que afecta de forma diferente a quien lo padece en cada momento de la vida. Debido a la dificultad del niño para inhibir los estímulos que le rodean, una característica del trastorno es su elevada dependencia ambiental.

Breve repaso a las funciones ejecutivas

El excelente neuropsicólogo clínico Javier Tirapu clasifica los componentes de las funciones ejecutivas de la forma siguiente:

• Velocidad de procesamiento: indica a qué ritmo opera el cerebro del niño. Algunos niños lo hacen a gran velocidad y otros mucho más despacio. Conocer la velocidad de procesamiento del niño es importante, ya que si se trata de un niño lento, le generaremos un estrés tan grande si le exigimos velocidad, que se verá mermado su rendimiento y le generará frustración.
• Memoria de trabajo (verbal y visual): hace referencia a nuestra capacidad de retener información durante lapsos cortos de tiempo para manipularla e integrarla con la información que tenemos almacenada en nuestros sistemas de memoria.
• Acceso a los almacenes de memoria: a algunos niños les cuesta acceder a estos almacenes (no encuentran la palabra cuando hablan y dan rodeos o buscan sinónimos). Este componente no suele estar particularmente afectado en los niños con TDAH.
• Ejecución dual: es la capacidad de poder realizar dos tareas simultáneas de distinto dominio (por ejemplo, una tarea motora y otra verbal). Puedo colocar los cubiertos en el cajón de la cocina mientras hablo sin que haya interferencias entre tareas. Los niños y adultos con TDAH suelen mostrar dificultades en este componente. Pueden hacer una tarea u otra, pero no las dos a la vez. Quiero hacer hincapié en que ambas tareas deben recaer en dominios diferentes, no en el mismo: si estoy leyendo y alguien me habla, no podré leer y contestar al mismo tiempo. En este caso el rendimiento será menor en una tarea, en la otra o en las dos, tengamos o no TDAH.
• Inhibición: es la capacidad para controlar la respuesta automática. Muchos niños con TDAH tienen dificultades para la inhibición verbal y otros para la inhibición motora (hiperactividad).
• Flexibilidad cognitiva: al igual que ocurre con todas las funciones ejecutivas, la flexibilidad cognitiva experimenta cambios a medida que el niño madura. Durante la etapa infantil y primeros cursos de primaria, entendemos la flexibilidad cognitiva como la capacidad de adaptarse a los cambios. En niños mayores, esta flexibilidad guarda más relación con la capacidad de plantear diferentes alternativas a un problema, algo esencial para resolver situaciones novedosas o complejas. El proceso convergente que observamos en la primera etapa (el niño aprende a adaptarse al cambio) se transforma, una vez que se ha instaurado esa capacidad, en un proceso divergente (el cambio plantea un nuevo escenario ante el que nos formulamos diversas alternativas sobre las que trabajamos). Esta adaptación no es fácil para muchos niños con TDAH, por eso son tan eficaces las rutinas y los ambientes previsibles. En las situaciones rutinarias utilizamos el modo «automático», mientras que las situaciones novedosas nos obligan a poner en marcha todas las funciones ejecutivas.
• Branching: es la capacidad, una vez que abandono una tarea porque un estímulo capta mi atención, de poder volver al lugar preciso donde la dejé. A causa de la inmadurez del sistema ejecutivo, el niño TDAH que abandona la tarea por falta de control sobre los estímulos distractores tiene que volver a empezar desde el principio.
• Planificación: es la capacidad de visualizar diferentes alternativas y sus posibles resultados y consecuencias, sin necesidad de tener que ejecutar cada una de ellas. Puedo anticipar comportamientos mentalmente de tal forma que, cuando ejecuto una conducta, lo hago sabiendo cual es el probable resultado, sin necesidad de recurrir al ensayo y error.
• Toma de decisiones: después del trabajo de planificación, tengo que ser capaz de decidirme por una alternativa. Muchos niños con TDAH tienen dificultades para tomar decisiones.

El niño adquiere estos componentes progresivamente, por grado de dificultad, según la jerarquía diseñada por el neuropsicólogo Javier Tirapu. La toma de decisiones se apoya sobre la planificación, que a su vez lo hace sobre el branching y así sucesivamente. La persona debe desarrollar todas esas funciones para tener una conducta autónoma. Exactamente lo que buscamos en nuestros niños: que aprendan a ser autónomos y tomen sus propias decisiones.

Iciar Casado (Psicóloga)