Enuresis y TDAH

La enuresis infantil –emisión involuntaria de orina en niños mayores de 5 años sin que haya señales de otra patología– es motivo frecuente de consulta en atención pediátrica. Se estima que la prevalencia de este trastorno en niños con edades comprendidas entre los 5 y los 15 años es del 10-15%. Todos nacemos con el reflejo de la micción y, alcanzado cierto grado de madurez, aprendemos a controlarlo, lo que nos permite orinar en el momento y lugar que deseamos. Por regla general, se espera que el niño adquiera el control diurno de los esfínteres en torno a los 2-3 años y hacia los 5 años el control nocturno (estas edades son arbitrarias y sirven de referencia ya que algunos niños adquieren esa capacidad antes o después). El control de la micción es un proceso complejo en el que intervienen funciones sensoriales, cognitivas y motrices: el niño debe discriminar la sensación de «vejiga llena», contraer el esfínter vesical, inhibir el vaciado de la orina y, al cabo de cierto tiempo, iniciar la micción voluntariamente. La adquisición de esta destreza se realiza por repetición y mediante el establecimiento de conexiones entre la memoria a corto y largo plazo (base del aprendizaje significativo).

El TDAH…

Por su parte, el TDAH es una de las principales causas de consulta psicopediátrica, con una prevalencia entre la población escolar, según fuentes epidemiológicas, de entre el 3 y el 7% (predominantemente varones). Los estudios clínicos revelan una clara relación entre el trastorno por déficit de atención y la enuresis, tanto primaria como secundaria. El riesgo parece aumentar cuando el niño pertenece al subtipo combinado (inatento-impulsivo).

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo en el que intervienen además factores genéticos, ambientales, emocionales y cognitivos. La investigación mediante técnicas de neuroimagen ha puesto de manifiesto algunas alteraciones morfológicas en el cerebro del niño con TDAH, en particular, un menor grosor del córtex prefrontal y un núcleo accumbens (región del sistema límbico que interviene en el circuito de recompensas) más pequeño. Se observan asimismo alteraciones en los circuitos que comunican la corteza prefrontal con las áreas emocionales y motoras debido aparentemente a una deficiente regulación de la cantidad de neurotransmisores y neuromoduladores liberados.

¿Entonces?

La primera circunstancia que debe darse para que el niño aprenda a controlar los esfínteres es que comprenda las señales procedentes de su cuerpo, indicándole que su vejiga está llena. Una vez que siente el deseo de orinar, debe decidir cuál es la respuesta adecuada a ese estímulo (en este caso, aguantar las ganas de hacer pis hasta llegar al cuarto de baño). Para ello, tiene que anticipar aspectos tales como las molestias e inconvenientes derivados de una conducta inadecuada («a mis papás no les va a gustar que me haga pis» y «no me va a gustar estar mojado») y la meta o la gratificación esperada («mis papás se van a poner contentos»), todo ello en cuestión de milisegundos.

Sabemos que el cerebro ejecutivo actúa como barrera entre el cerebro emocional (donde se detecta el estímulo) y el cerebro cognitivo (donde se elabora la respuesta) (J.R. Gamo) regulando la atención e inhibiendo los impulsos. Pero en el niño con TDAH el lóbulo frontal (donde residen las funciones ejecutivas) funciona a «medio gas», por lo que tendrá problemas para fijar la atención (es posible que ni siquiera sea consciente de que se ha hecho pis), evaluar las consecuencias e inhibir la respuesta inmediata (no le dará tiempo a llegar al cuarto de baño). Además, debido a su déficit atencional y a su dificultad para realizar varias tareas al mismo tiempo, será más improbable que sienta el estímulo de la micción mientras está jugando o realizando otra actividad que le resulta entretenida

Aprender a controlar las necesidades fisiológicas requiere determinado nivel de madurez física y mental. Por sus especiales características, el niño con TDAH muestra un retraso evolutivo que se estima en un 30% con respecto al niño normativo de su misma edad cronológica, otra de las posibles razones de la mayor incidencia de la enuresis primaria en este grupo de población. Además, como señalamos anteriormente, ese control se aprende a través de la repetición y el aprendizaje significativo y al niño con déficit de atención le resulta más difícil aprender por imitación y aplicar a situaciones presentes la información que ha almacenado en el pasado. Los problemas de conducta e impulsividad dificultan aún más este aprendizaje.

La mejora de la enuresis que experimentan los niños con déficit de atención a los que se administran fármacos estimulantes del sistema central (metilfenidato, por ejemplo) parece reforzar la opinión de algunos investigadores y médicos de que ambas condiciones tendrían un mecanismo fisiopatológico común.

El niño con TDAH responde peor al tratamiento de la enuresis con alarma. El tratamiento farmacológico ha mostrado mejores resultados, pero es imprescindible que se acompañe paralelamente de medidas de entrenamiento cognitivo. Toda terapia encaminada a mejorar las funciones ejecutivas de estos chavales repercutirá positivamente en todos los hitos de su desarrollo, y el control de los esfínteres es uno de ellos.