TDAH y dificultades para dormir

La tasa de prevalencia del TDAH en la población en edad escolar se sitúa entre el 5 y 7% y se estima que entre el 25 y el 50% de los niños diagnosticados con el trastorno presenta problemas de sueño antes del tratamiento con psicoestimulantes. Ante estas cifras, no es de extrañar que las alteraciones del sueño sean motivo de consulta frecuente en neuropsiquiatría.

Aunque la interrelación entre ambos desórdenes se conoce desde hace tiempo, la causa de los problemas de sueño en los niños con déficit de atención sigue sin clarificarse plenamente. Las evidencias parecen indicar que el TDAH y la regulación del sueño comparten áreas cerebrales y mecanismos neurobiológicos. El córtex prefrontal –que interviene en la regulación de la vigilia y el sueño–, está afectado en los niños con TDAH y en ambos trastornos se observan alteraciones en el funcionamiento de algunos neurotransmisores como la noradrenalina y la dopamina.

¿Cómo se manifiestan las alteraciones del sueño?

• Dificultad para conciliar el sueño y mantenerlo.
• Sueño fragmentado con múltiples despertares.
• Dificultad para despertarse por la mañana.
• Mayor actividad motora durante la noche.
• Sensación de no haber dormido lo suficiente (descanso poco reparador).
• Somnolencia durante el día.

Los padres de niños con TDAH señalan a menudo que sus hijos muestran resistencia a acostarse, les cuesta conciliar el sueño, se despiertan durante la noche y tienden a experimentar pesadillas y a mover los brazos y piernas mientras están dormidos. Al despertar, el niño está cansado e irascible y, durante el día, se exacerban todos los síntomas asociados con su trastorno, lo que dificulta su rendimiento en todos los ámbitos de la vida: se muestra inatento, impulsivo, inseguro, irritable y emocionalmente lábil.

Los niños con déficit de atención presentan una concentración matinal reducida de serotonina (hormona que induce la producción de melatonina y que se encarga, entre otras funciones, de regular nuestro estado de ánimo) y una mayor concentración matinal de melatonina (hormona que interviene en la aparición del sueño). La secreción de la melatonina se ve estimulada por la oscuridad y disminuye con la luz del sol estableciendo el ciclo sueño-vigilia (lo que se conoce como ritmo circadiano). En el niño con TDAH se produce un retardo en el inicio de la secreción de melatonina –y por tanto en la llegada del sueño fisiológico– sin que se retrase el despertar (la vigilia). Como consecuencia, el niño duerme menos horas de las que necesita, lo que afecta a sus funciones cognitivas, emocionales y motoras: aumentan sus dificultades atencionales y de concentración, se muestra malhumorado e irritable y tiende a compensar la somnolencia con una excesiva actividad.

Aunque los fármacos utilizados para tratar el TDAH pueden aumentar el tiempo de latencia o provocar alteraciones del sueño por su naturaleza estimulante, estos efectos desaparecen, por lo general, adelantando la administración del medicamento. Son varios los estudios que señalan los beneficios sobre la calidad del sueño que aporta el tratamiento farmacológico al controlar la sintomatología asociada al TDAH; sin embargo, la efectividad de los fármacos de liberación prolongada comienza a decaer a última hora de la tarde, por lo que podría darse un efecto rebote que dificultaría el sueño.

Patologías como el síndrome de las piernas inquietas (sensación desagradable cuando las piernas están en reposo que impulsa irreprimiblemente a moverlas), el movimiento periódico de las extremidades (sacudidas y espasmos), las alteraciones respiratorias asociadas al sueño (ronquidos, apnea-hipopnea) y diversas parasomnias (pesadillas, terrores, sonambulismo, somniloquia…) parecen compartir la misma base orgánica que el TDAH, lo que justificaría su mayor prevalencia entre los niños que padecen el trastorno. Otros desórdenes comórbidos con el TDAH como la ansiedad, la depresión o las conductas oposicionistas también contribuirían a dificultar el sueño.

Las divergencias de los resultados obtenidos mediante polisomnografía (que permite monitorizar las ondas cerebrales, la actividad cardiaca, muscular y ocular, los patrones respiratorios y nivel de oxigeno en sangre del niño durante el sueño) parecen indicar que la causa de los problemas de los niños con TDAH a la hora de conciliar y mantener el sueño es más comportamental que fisiológica.

Los problemas de sueño en el niño diagnosticado de TDAH podrían explicar la deficiente respuesta al tratamiento convencional. La identificación y adecuado tratamiento de las alteraciones relacionadas con el sueño, adoptando medidas de higiene y, si la gravedad del caso lo exige, terapias cognitivo-conductual y farmacológica, mejorará la sintomatología del niño y, por consiguiente, su calidad de vida y la de su familia.

Buenos hábitos de sueño

• Fijar horas realistas para acostarse y levantarse y cumplir el horario establecido. Las rutinas son importantes para cualquier niño y más aún para el niño con TDAH, que se distrae con facilidad, demora las actividades que no le motivan y gestiona mal los tiempos. Su carácter excitable dificulta la tarea de acostarlo, aunque esté cansando. Al establecer el horario conviene incluir un margen de tiempo «extra» para alcanzar un estado de ánimo propicio para ir a dormir. Las pequeñas recompensas cuando cumpla los horarios (permitirle un ratito más de juego, por ejemplo) pueden ser útiles para fomentar la rutina.
• Evitar las siestas prolongadas o tardías ya que repercutirán en la cantidad y calidad del sueño nocturno: no más de 20-30 minutos y nunca después de las 17 horas. A partir de los siete años el niño no acostumbra a dormir siesta. Si necesita hacerlo es muy posible que no descanse bien durante la noche.
• Cuidar las condiciones ambientales de la habitación. El niño debe dormir en un cuarto oscuro, silencioso, con la temperatura adecuada (entre 18 y 20 ºC), sin exceso de ropa y con el mobiliario necesario (evitando la acumulación de juguetes, libros, etc.). Retiraremos todos los dispositivos electrónicos (Tv, ordenador, tablet, teléfono…) ya que su presencia lo sobreestimula. Además, la luz pulsada que emiten estos aparatos inhibe la producción de melatonina, hormona inductora del sueño.
• Potenciar la actividad física, preferiblemente al aire libre y favoreciendo la exposición a la luz del sol. El ejercicio ayuda a consumir las grandes dosis de energía del niño TDAH. Se desaconseja, sin embargo, el ejercicio en las horas previas al sueño.
• Controlar las horas de las comidas y la cantidad de alimentos ingeridos. Las cenas demasiado copiosas o justo antes de dormir pueden dificultar el sueño. Si el niño no toma suficientes calorías durante el día, bastará con un ligero tentempié antes de acostarse para evitar la sensación de hambre durante la noche. Otra ventaja de la cena temprana (al menos dos horas antes de dormir) es que dispondremos del tiempo necesario para crear una atmósfera relajante: podemos leer un cuento con luz tenue o escuchar música tranquila, por ejemplo.
• Evitar las bebidas energéticas azucaradas o estimulantes como el té o el café. Además de excitar al niño impidiéndole el sueño, estas bebidas le aportan innecesarias calorías.
• Evitar situaciones estresantes o que exciten al niño. No es posible tener todas las situaciones bajo control, pero si evitamos un entorno excesivamente estimulante para el niño, iremos reduciendo gradualmente su nivel de actividad hasta crear el estado de ánimo propicio. Evitaremos la televisión, los ordenadores o cualquier tipo de exposición a la luz de las pantallas al menos una hora antes de la prevista para ir a la cama. Los problemas familiares, los gritos y las discusiones acaloradas generan ansiedad en el niño, dificultando la conciliación del sueño.
• Evitar los despertares intempestivos. El niño con TDAH muestra más tendencia a irritarse cuando se le saca de golpe del sueño. Levantar las persianas y despertarlo con unas palabras cariñosas hará más agradable la experiencia.
• Ayudarle a organizar sus deberes. Las dificultades para organizar y acabar los deberes provocan preocupación y ansiedad en el niño. Ayudarle a dejarlo todo preparado para el día siguiente le permitirá acostarse tranquilo.
• La enuresis nocturna es más frecuente en el niño con TDAH. Utilizando protectores de colchón, pijamas y ropa de cama fácil de cambiar le robaremos menos tiempo de sueño. Asimismo, conviene reducir la ingesta de líquidos a última hora.
• Durante el aseo, limpiar las vías aéreas superiores para facilitar una correcta respiración. La extirpación de amígdalas y adenoides o los tratamientos del asma, cuando el niño lo requiere, mejoran la calidad del sueño y, por consiguiente, la sintomatología del déficit de atención.
• No asociar la cama con el castigo. No castigar al niño mandándolo a la cama. El único cometido de esta debe ser el de dormir y nuestra intención es que el niño relacione esa necesidad fisiológica con una actividad agradable.
• Si el niño recibe medicación y observamos que sus efectos interfieren en el sueño, modificar las pautas de administración.

Las alteraciones del sueño suponen una dura prueba a la que los padres se enfrentan cada día. Es natural que aumente su nerviosismo a medida que se aproxima la noche y se anticipan los problemas. El niño capta esas manifestaciones sutiles, lo que refuerza su resistencia a irse a la cama. Una actitud positiva y el establecimiento de «rituales facilitadores del sueño» beneficiará por igual a toda la familia.